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FICHA MÉDICA DO ALUNO
*
NOME COMPLETO DO(A) PASSAGEIRO(A)
DATA DE NASCIMENTO
Dia
Mês
Ano
*
CPF ALUNO(A)
*
NOME DO PAI
*
NOME DA MÃE
*
Telefone da mãe
*
Telefone do pai
*
Tipo sanguíneo
A
B
AB
O
*
FATOR RH
+ POSITIVO
- NEGATIVO
*
TEM ALERGIA/RESTRIÇÃO ALIMENTAR?
SIM
NÃO
QUAIS RESTRIÇÕES ALIMENTARES? DESCREVA
*
TEM DIABETES?
SIM
NÃO
*
TEM PRESSÃO ALTA, BAIXA OU NORMAL?
ALTA
BAIXA
NORMAL
*
ESQUEMA VACINAL COMPLETO?
SIM
NÃO
*
SABE OU TEM MAL FORMAÇÃO CONGÊNITA?
SIM
NÃO
*
TEM ALERGIA/RESTRIÇÃO A ALGUM MEDICAMENTO?
SIM
NÃO
ALERGIA A QUAIS MEDICAMENTOS? DESCREVA
*
TEM ALGUM OUTRO TIPO DE ALERGIA?
SIM
NÃO
QUAIS OUTROS TIPOS DE ALERGIAS? DESCREVA
*
TOMA REMÉDIO CONTROLADO?
SIM
NÃO
QUAIS OUTROS REMÉDIOS CONTROLADOS? DESCREVA
*
JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA?
SIM
NÃO
QUAL OU QUAIS CIRURGIAS? DESCREVA
QUANDO TEM FEBRE, QUAL REMÉDIO COSTUMA TOMAR E COMO REAGE AO QUADRO FEBRIL? DESCREVA
JÁ APRESENTOU OU APRESENTA ALGUM DESSES SINTOMAS?
AMIDALITE
PROBLEMAS RENAIS
CÓLICA MENSTRUAL
SANGRAMENTO NASAL
ASMA
CONVULSÃO
SONAMBULISMO
RINITE
GASTRITE
PROBLEMAS CARDÍACOS
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
PROBLEMA ÓSTEO MUSCULAR
CRISE DE ANSIEDADE
DEPRESSÃO
SINUSITE
QUAIS AS CARACTERÍSTICAS DA PERSONALIDADE DO(A) ALUNO(A)?
ALEGRE
TÍMIDO
PACATO
ATIVO
INDEPENDENTE
CONSUMISTA
EXTROVERTIDO
FAZ AMIZADE FÁCIL
INTROVERTIDO
EXISTE ALGO MAIS QUE QUEIRA ACRESCENTAR? EXIGE ALGUM CUIDADO ESPECIAL? DESCREVA
ENVIAR FORMULÁRIO
SUGESTÃO DE MEDICAÇÕES PARA PASSAGEIROS DA IMERSÃO.pdf
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